סרטן ריאה לא קטן: מה חדש, מה מגיע

תוכנית זו הופקה על ידי HealthTalk ובמימון באמצעות מענק חינוכי בלתי מוגבל מסנופי-אוונטיס

קריין:

ברוכים הבאים לתוכנית סרטן הריאות של HealthTalk. בתוך רגע, אורח מומחה שלנו יביא לך את המידע העדכני ביותר על טיפול בסרטן הריאות, כולל עדכונים מן הפגישה 2005 של האגודה האמריקאית של אונקולוגיה קלינית. התמיכה בתוכנית זו ניתנת ל- HealthTalk באמצעות מענק חינוכי בלתי מוגבל מסנופי-אוונטיס. אנו מודים להם על מחויבותם לחינוך סבלני. לפני שנתחיל, אנו מזכירים לך כי הדעות המובעות בתוכנית זו הן אך ורק דעותיו של האורח שלנו. הם לא בהכרח דעות של HealthTalk, חסות שלנו או כל ארגון חיצוני. התייעץ עם הרופא שלך לקבלת ייעוץ רפואי המתאים ביותר עבורך. ועכשיו, הנה המארח שלנו, קריס קלוור. Kris Calvert:

שלום, ברוכים הבאים לתוכנית שלנו. אנו מדברים על המחקר האחרון על טיפולים לסרטן ריאות עם ד"ר מארק קריס, אונקולוג רפואי ומנהל שירות האונקולוגיה של החולה במרכז הזיכרון לסלואן קטרינג בניו יורק. ד"ר קריס הוא חוקר קליני ידוע, אשר מילא תפקיד מפתח בהקמת גישה טיפולית חדשה לצורה הנפוצה ביותר של סרטן ריאה באמצעות שילוב של סוכני כימותרפיה כדי לכווץ גידולים לפני ניתוח או הקרנות. ברוכים הבאים לתוכנית שלנו, ד"ר קריס. מארק קריס: תודה. [אני שמח] להיות כאן.

קריס: המיקוד שלנו יהיה adjuvant, neoadjuvant וטיפולים ממוקדים לסרטן הריאות, ובמיוחד כל מידע חדש על סוגים אלה של טיפול שאולי היה בא מתוך האחרונות הפגישה של האגודה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית, או ASCO. ההבנה שלי היא כי הצורה הנפוצה ביותר של סרטן הריאות הוא סרטן ריאות תאים לא קטנים. אתה יכול להגדיר את זה בשבילנו? קריס:

הדרך שבה סרטן הריאות הוא מאובחן בסופו של דבר, פיסת רקמה יש להסיר מן השטח החשוד של הגוף. פתולוג אחר כך מסתכל על הרקמה מתחת למיקרוסקופ, והם מסווגים אותה באחת משתי דרכים. הם קוראים לזה קטן - וזה בערך 20 אחוז מהמקרים של סרטן ריאות - או שהם קוראים לזה סרטן ריאות תאים לא קטנים. זה הצעד הראשון שהרופא ייקח בהגדרת המחלה וינסה לבסס את הטיפול הנכון. קריס:

סרטן הריאות של תאים לא קטנים הוא הנפוץ יותר מבין השניים? קריס: נכון. כ -80% מהמקרים הם לא קטנים [

] קריס:

מה היית אומר הוא התפקיד שעישון משחק בהתפתחות סרטן הריאה? קריס: אם יש לך סרטן ריאה תא קטן עשית סיגריות. זה יוצא דופן במיוחד עבור מישהו לפתח סרטן ריאות תאים קטנים שלא עשן. בחולים עם סרטן ריאות לא קטן, סביר להניח כי כשמונה מתוך עשרה עישנו סיגריות. זהו הגורם החזק ביותר שזיהינו אי פעם לסרטן כלשהו, ​​והוא הגורם לסרטן הריאות.

קריס: וכאשר חולה סובל מסרטן הריאות, מה תפקיד הניתוח עבור המטופל? . Kris:

באופן כללי, הניתוח הוא הטיפול הראשון והטוב ביותר לסרטן הריאות. אם הסרטן שמתחיל בריאה הוא עדיין מוגבל לריאה כאשר הוא התגלה, זה יכול להיות מוסר בניתוח זה ניתן לרפא. בכל פעם שלרופא יש הזדמנות לגלות סרטן שלא עזב את הריאה (כלומר, מעבר לריאה לאיברים אחרים), אנו ממליצים תמיד על ניתוח קודם.קריס: מהו תפקיד הקרנות בסרטן הריאה? קריס:

ישנם מספר תפקידים לקרינה בסרטן הריאות. הראשון הוא עבור אותם חולים שיש להם נקודה של סרטן רק הריאה אבל לא יכול לעבור הליך כירורגי. אם היה לך התקף לב לאחרונה, למשל, כל ניתוח יהיה לא בטוח, ואנחנו משתמשים בקרינה במקום זאת. [ ] השימוש העיקרי בקרינה הוא עבור אותם מטופלים אשר, בנוסף לכך שיש להם מקום בריאה שלהם, התפשטו [של הסרטן] באזור הסמוך לריאה. מה שהרופא יכול לעשות הוא לכלול את הנקודה המקורית של הסרטן ואת התפשטות הסרטן באותו אזור ולספק חזק והרג מינון של קרינה. מצב זה ייקרא סרטן ריאות מסוג תאים לא-סרטניים מתקדמים - בעיקר סרטן הריאות עצמו וברקמות ממש ליד הריאה. [

] השימוש השלישי בקרינה הוא לטפל בסימפטומים הנגרמים על ידי סרטן הריאות כאשר הוא מתפשט לחלקים אחרים של הגוף. לדוגמה, אם סרטן הריאות היו להתפשט עד העצם, זה יכול לגרום לכאב. זה יכול לגרום להחלשת העצם, וניתן להשתמש בה כדי לעצור את הכאב ולהרוג את הסרטן בעצמות, ובכך לאפשר לעצם לרפא [במיוחד אם התפשטות העצם היא מקומית ולא נפוצה]. Kris: <

מה עם טיפול אדג'ובנטי [כימותרפיה הניתנת לאחר ניתוח]? איפה זה מתאים? קריש: ישנם חולים רבים שסרטן הוסר בניתוח אך בזמן הניתוח נמצאו מאפיינים מסוימים המצביעים על כך שיש סיכוי גבוה יותר שיחזרו בשלב כלשהו, ​​לדוגמה, גידולים גדולים יותר או התפשטו לבלוטות הלימפה הסמוכות. למרות שחלק מהם [הגידולים] נרפאים רק על ידי ניתוח, רבים מהם יכולים לצמוח שוב.

מה שהם מתכוונים על ידי טיפול אדג'ובנטי - או טיפול לאחר הניתוח - הוא טיפול שיגביר את הסיכויים שהסרטן לא יחזור. אנשים רבים מכירים את המצב בסרטן השד, שם, בנוסף לנקודה בשד, כמה בלוטות הלימפה בבית השחי עשויים להכיל גם סרטן. חולים אלה, לאחר הניתוח או הקרינה, מקבלים כימותרפיה גם כן. אנו עושים את אותו הדבר בטיפול של סרטן ריאות תאים לא קטנים. אנחנו נותנים כימותרפיה לאחר ניתוח מוצלח במטרה להגדיל את הסיכויים שהסרטן לא יחזור. Kris:

האם הם מוצאים כי טיפול adjuvant זה, או לאחר טיפול אופרטיבי, יש השפעה חיובית על הישרדות?

ד"ר. קריס:

כן. במהלך השנים האחרונות, באותה ישיבה שהזכרת, האגודה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית, תוצאות דווחו מניסויים קליניים גדולים שהראו כי מתן כימותרפיה המבוססת על ציספלטין לאחר הסרה מלאה על ידי מנתח יכול לשפר את הסיכויים שאדם יהיה ללא סרטן לאחר חמש שנים. השנה הוצגה תוכנית רביעית בה נעשה שימוש ב- cisplatin וב- Vinorelbine אצל חלק מהחולים ולא באחרים, ואלה שחלו בקיסלפלטין ובוינורלבין היו בעלי שיפור משמעותי ביכולתם להיות ללא סרטן שנים לאחר הניתוח בהשוואה לאלו שלא קיבלו את הכימותרפיה. בהתבסס על תצפית זו ועל התוצאות שדווחו בפגישות קודמות, רופאים ממליצים באופן שגרתי על כימותרפיה לאחר ניתוח מוצלח. קריס:

המלצה שגרתית זו תשתמש בסוכנים שאליהם התייחסת? קריס: אלה הם אלה שנלמדו ביותר. תרופות אחרות נחקרו גם כן. חלק מהחולים בניסויים הקליניים קיבלו etoposide [VePesid או Etopophos], חלקם קיבלו תרופה בשם vindesine [Eldisine] עם cisplatin. היה משפט קטן אחד שדווח לפני כשנה, שבו נעשה שימוש ב- carboplatin ו- paclitaxel [Taxol]. אז יש מספר תרופות שניתן להשתמש בהן, אבל cisplatin ו- vinorelbine הן כנראה התרופות הנחקרות ביותר.

קריס:

מה היית אומר חדש בטיפול אדג'ובנטי? קריס: אם אדם עבר ניתוח לפני שנתיים וסיכוי חזק כי [סרטן הריאות] שלו יחזור, שום דבר לא היה מומלץ לחולה זה. המצגת בשלוש השנים האחרונות באסיפה האמריקנית לאונקולוגיה קלינית שינתה את האופן שבו אנו מטפלים בחולים; עכשיו המטופל הממוצע בכל מקום בצפון אמריקה, לא רק בארצות הברית, שרואה רופא לאחר ניתוח, מומלץ כימותרפיה. זה שינוי קיצוני למדי בשנתיים האחרונות בלבדקריס:

מה עם טיפול neoadjuvant [כימותרפיה שניתנה לפני הניתוח]? ד"ר. קריס:

טיפול Neoadjuvant הוא כנראה נקרא טוב יותר טיפול אופרטיבי, או טיפול אינדוקציה - טיפול שניתן לפני הניתוח שלך. יש לה כמה יתרונות, הראשון שבהם הוא הרבה יותר קל עבור המטופל לקבל כימותרפיה לפני הניתוח לעבור את זה בצורה שתהיה בטוחה עבורם. ניתוח הוא טיפול קשה לעבור, ואנשים בדרך כלל לא מקבלים כימותרפיה די טוב לאחר הניתוח כפי שהם עושים לפני. הסיבה השנייה היא שאם אתה לוקח כימותרפיה כאשר הסרטן מתגלה לראשונה, יש לך נקודה של סרטן במקום כלשהו בגוף, שיכול לשמש כסמן לאפקטיביות הטיפול. בשנת 2005, אין דרך לדעת אם טיפול מסוים יעזור למטופל נתון מלבד לתת אותו למטופל כדי לראות אם פיסת סרטן בגופם מתכווצת תחת ההשפעות של כימותרפיה. יש לך את היכולת לראות אם הגידול הוא מתכווץ, ואתה יכול לחלוק את החדשות עם המטופל. אם הכימותרפיה לא עושה את העבודה שלה, אתה יכול לעצור את זה ולעבור לטיפול עם סיכוי גדול יותר להצלחה.

הסיבה השלישית היית רוצה לעשות כימותרפיה לפני הניתוח היא כי לאחר כימותרפיה הושלמה ו הוסרו, אז יש לך את היכולת לקחת את הדגימות הגידול וללמוד אותם על המאפיינים שיעזרו לך לבחור טיפולים נוספים. אתה יכול לקבל את האומדן העדכני ביותר על מה הסרטן נשאר בגוף של מישהו ולאחר מכן לבחור את הטיפול הנכון עבור אותם. קריס:

לפני שאנחנו נכנסים לתוך טיפול ממוקד, מהי ההשפעה הישרדות באמצעות טיפול זה preoperative ? [ו] זה סוג של טיפול רגיל? ד"ר. קריס:

זה טיפול סטנדרטי אבל זה כנראה קצת פחות נפוץ כי יותר אנשים יש גידולים המופעלים על עם המחשבה כי ניתן להסיר לחלוטין, ואז הם הופכים לאנשים שיכולים לקבל כימותרפיה לאחר הניתוח. יש יותר מהם, למעשה, מאשר אלה שמקבלים את הכימותרפיה מראש. כמו כן, לא קיימים מספר רב של ניסויים קליניים במספר גדול של מטופלים אשר בודקים כימותרפיה לפני הניתוח, לעומת מספר גדול של חולים אשר נחקרו לאחר קבלת הטיפול הכימותרפי שלהם לאחר מכן. יש משפט באירופה עכשיו מטופלים שעוברים ניתוח ניתנים באופן אקראי - מקצים במקרה - כדי לקבל את הכימותרפיה לפני הניתוח שלהם או לקבל את זה לאחר הניתוח שלהם. זה יעזור להבהיר דברים לרופאים, וכי המידע צריך להיות זמין בשנה הבאה או שתיים.

קריס: ד"ר. קריס, האם תוכל לתאר טיפול ממוקד וכמה דוגמאות לכך?

ד"ר. קריס: המונח "טיפול ממוקד" בדרך כלל אומר שאתה מחפש מאפיין מסוים של התא הסרטני, ואם אתה מוצא את המאפיין הזה היית נותן טיפול שנועד לנצל את המאפיין הזה. אתה מחפש עקב אכילס. יש לנו דוגמה אחת טובה לכך כיום בסרטן ריאות תאי לא קטן, וזו היכולת לזהות נזק גנטי, מוטציות בגן מסוים, הגן לקולטנים של גורם גדילה באפידרמיס. מה שאנחנו יודעים עכשיו הוא שאם יש לך אחת מהמוטציות האלה, תרופות כמו gefitinib, או Iressa, או erlotinib - Tarceva הוא השם האחר שלה - יש סיכוי של 80-90% להיות מסוגל לכווץ את הסרטן.

הרופא שלך הוא מסוגל לזהות את המוטציות על ידי ביצוע בדיקה או אם יש לך מאפיינים קליניים מסוימים. החשובים ביותר הם העובדה כי אתה אף פעם לא עישנו סיגריה או יש חשיפה מוגבלת מאוד עישון; השני הוא, יש לך סוג מסוים של סרטן תאים ריאות לא קטן בשם סרטן שמינית. אם יש לך את אלה שיש לך אחד מכל ארבעה, או עד אחד לשני במצב מעשנים, הסיכוי שיש מוטציה אשר עושה את זה מאוד סביר כי תרופות אלה יעזרו לך.

זה מאוד דרמטי פיתוח את השדה - כדי לקבל תרופות אלה זמינים גם כדי להיות מסוגל לעשות בדיקה על הגידול של המטופל כדי לראות אם תרופות אלה יעבדו. זה מידע חדש מאוד. מוטציות אלו התגלו ודווחו בקושי לפני יותר משנה, והרופאים מנסים להתמודד עם דרכים להפוך טכנולוגיה זו לזמינה עבור אנשים הנלחמים בסרטן הריאות.קריס:

האם אתה יכול לדבר רק קצת יותר על המבחן הזה, מה עשוי להיות מעורב, ומה חולים עשויים לצפות לקבל את הבדיקה עבור הגן הזה? קריס: הבדיקה היא לחפש נזק גנטי, מוטציה, בתאים הסרטניים בפועל כי יוסרו בזמן הניתוח או ביופסיה. כל מה שהרופא שלך יעשה הוא לקחת פיסת הדגימה מהביופסיה או מהניתוח, לשלוח אותה למעבדה פתולוגית והם יבצעו את הבדיקה.

קריס: התרופות שהזכרת, Iressa ו- טרצבה (הידוע גם בשם הגניטיניב שלהם ו erlotinib), נקראו לפעמים סמים חכמים. אתה יכול לפרט קצת על זה? ספר לנו איך הם עובדים ומי הם המועמדים הטובים ביותר עבור כל תרופה. קריס:

תרופות חכמות הן אותו סוג של תרופה שכינינו טיפול ממוקד. הם מוצאים מאפיין מסוים או חוליה חלשה בתא הסרטן ולאחר מכן לנצל אותו. שניהם gefitinib ו erlotinib לעבוד בדרך זו. ושוב, מה שעומד בבסיס הרגישות הגדולה שלהם הוא כאשר יש נזק גנטי בתוך התא הסרטני, המוטציות האלה. אם יש לך את המוטציה, תרופות אלה עובדות כמעט כל הזמן והם מספקים תועלת רבה לאדם. אנשים שנטלו את הכדורים האלה טובים יותר בתוך כמה ימים כאשר יש להם פגם גנטי מסוים.

אחד הדברים היפים על סמים כמו gefitinib או erlotinib זה בהשוואה לכימותרפיה, המטופלים מוצאים את תופעות הלוואי של תרופות אלה הרבה יותר קל לסבול ולקבל. תופעות הלוואי העיקריות של סוכנים אלה הם פריחה שנראית מאוד כמו אקנה וניתן לטפל בה רבות מאותן דרכים, עם אנטיביוטיקה מקומית. כמו כן, זה יכול להוביל כמה תנועות מעיים רופף או שלשולים אשר ניתן לטפל בקלות עם אימודיום [loperamide]. יש כמה תופעות לוואי נדירות מאוד. אחד מהם הוא הצטלקות ריאות, משהו שנקרא מחלת ריאות interstitial, אבל למרבה המזל באמריקאים של רקע אירופי שבו התרופה נבדקה בהרחבה את הסיכון של סיבוך זה הוא נמוך מאוד. על אדם אחד מתוך 300 מקבל את התרופה היה לחוות את זה סוג של תופעת לוואי. קריס:

במונחים של bevacizumab, או Avastin, מה זה וכיצד זה עובד? כריס: אחד החלקים החשובים ביותר של מידע כי היה זמין בפגישה האחרונה של האגודה האמריקאית של אונקולוגיה קלינית באורלנדו היה היכולת של אווסטין להאריך את חייהם של חולים עם אדנוקרצינומה, הסוג הנפוץ ביותר של הלא - סרטן תאים ריאה. תרופה זו משופרת הישרדות מעל ומעבר לזה שהושג עם הכימותרפיה הכי טוב שלנו סמים. הניסוי הקליני שדווח היה בחולים שקיבלו תרופות כימותרפיות סטנדרטיות (כלומר, docetaxel, או Taxotere) או תרופות כימותרפיות סטנדרטיות בתוספת Avastin. חולים אלה שקיבלו את אווסטין חיו חודשים ארוכים יותר מאלה שלא. תרופה זו היא גם בשימוש נרחב כעת לטיפול בסרטן המעי הגס ועובד באותו אופן. זה מוסיף את היתרון של כימותרפיה. זה סימן מאוד מקווה שאנחנו לוקחים את הצעד הבא. Bevacizumab עובד בצורה אחרת. היא מכוונת לגורם גדילה מסוג אחר, שאחד מהם אינו מטופל בצורה ממשית על ידי כימותרפיה או מטופל על ידי סוכנים אחרים כגון gefitinib או erlotinib.

Kris:

במשפט זה שהזכרת עם bevacizumab, היו בעיות סובלנות?

ד"ר. Kris:

באופן כללי, הרופאים שביצעו את הניסוי היו בטוחים כי היתרונות של bevacizumab גברו על החסרונות. לא משנה מה תופעות לוואי הם ראו, חולים אלה שקיבלו bevacizumab חיו משמעותית יותר מאלו שלא. את bvacizumab מטרות גורם הצמיחה המשפיעה על כלי הדם [מערכת כלי הדם]. זה נקרא גורם גדילת כלי הדם האנדותל, VEGF. תופעות לוואי שונות במקצת מאשר עם כימותרפיה. זה יכול לגרום הופעת חלבון בשתן. זה יכול גם לגרום ללחץ דם גבוה, ובחלק מהחולים, זה יכול לגרום לקרישת דם חריגה המוביל דברים כמו מקרים מוגברים של התקפי לב.אמנם יש תופעות לוואי משמעותיות, ככל שאנו לומדים יותר על תרופות אלה יותר אנו מוצאים כי אנו יכולים לתת להם בבטחה. הדבר היפה על bevacizumab הוא כי רבים של בעיות אלה של בטיחות כבר עובד כבר בחולים כי הם נלחמים סרטן המעי הגס. התרופה הייתה מאושרת על ידי ה- FDA לסרטן המעי הגס, ויש חוויה הולכת וגדלה של השימוש בה שם, כך שאנו נהנים מניסיון זה בשימוש ב- bevacizumab במחלות אחרות. Bevacizumab נמצא גם להיות מועיל לסרטן השד, וזה נמצא מועיל לסרטן הכליות. קריס: ד"ר. קריס, מה היית אומר לחולים במונחים של מעורבות בניסויים אלו, ואיך הם יוכלו למצוא מידע על הניסויים האלה? קריס: אנחנו תמיד מנסים לעודד אנשים להצטרף ניסויים קליניים כאשר זה הדבר הנכון עבורם באופן אישי ובטוח להם מבחינה רפואית. למרות החדשות הטובות שאנחנו מדברים עליהן היום, עדיין יש לנו דרך ארוכה לעבור. אנחנו רוצים שאנשים יחיו זמן רב יותר, ואנחנו רוצים לרפא יותר חולים, והדרך היחידה שזה יקרה היא להגיע עם דרכים טובות יותר להילחם בסרטן הריאות. הדרך לבדיקת גישות חדשות אלה היא באמצעות ניסויים קליניים, לכן אנו מעוניינים מאוד שאנשים יצטרפו לניסויים קליניים.

התחל עם הרופא שלך. ישנם ניסויים זמינים ברחבי ארצות הברית. ישנם ארגונים הנקראים קבוצות שיתופיות, נתמכות על ידי הממשלה, כי לעשות תרופות חדשות זמינות עבור ניסויים קליניים בסרטן הריאות וכל מיני סרטן אחרים. הם זמינים לא רק במרכזים אקדמיים מרכזיים או מרכזי סרטן, אלא בתי חולים קהילתיים. זוהי רשת מבוססת היטב. רופאים פרטיים רבים עורכים ניסויים קליניים כחלק מהפרקטיקה שלהם. הרופא שלך יכול לספר לך מה זמין. ישנם אתרי אינטרנט שיכולים לעזור עם זה יותר מדי. למוסד הלאומי לסרטן יש אתר אינטרנט שיכול להתריע על ניסויים קליניים. אני שוב ממליץ לך להתחיל עם הרופא שלך. הוא או היא יידעו את הפרטים של המחלה שלכם ויכלו לכוון אתכם לאיזה ניסויים קליניים יהיה המתאים ביותר. Kris:

ככל שהניסויים הקליניים האלה נמשכים, מה אתם רואים כעתיד הריאה טיפול בסרטן? Kris: ראיתי, בשני העשורים האחרונים, את חייהם של חולים עם סרטן ריאה לשפר באופן דרמטי. אנשים חיים יותר. אנשים מקבלים טיפולים שהם הרבה פחות משבשים את אורח חייהם. אנשים היו מאושפזים באופן שגרתי לטיפול. עכשיו, זה מצב נדיר מאוד. ואני רואה, ככל שאנו מפתחים יותר טיפולים שתוקפים במיוחד את סוגי הסרטן, מה שמכונה טיפולים ממוקדים, ואפילו פחות השפעה על תפקוד תקין של הגוף ועל השפעות טובות יותר נגד הסרטן.

ראינו תועלת מצטברת עבור אנשים עם כמעט כל השלב של סרטן הריאה בשני העשורים האחרונים, ואני מצפה להמשיך ולהאץ. בדוגמאות אלו של ASCO בלבד, ראינו התקדמות בטיפול אדג'ובנטי למחלה בשלב IV עם הישרדות ממושכת של bvacizumab עבור הרוב המכריע של אנשים עם המחלה. זה חדשות טובות, וזה צפוי להימשך.

קריס: תודה, ד"ר קריס, על כל המידע הזה על טיפול בסרטן הריאות. האם יש מילה סופית שאתה עשוי לקבל עבור מטופלים העוסקים בסרטן ריאה? קריס:

הייתי ממליץ לך להרכיב צוות טוב. מצא רופא שיש לך אמון כי אתה יכול לסמוך על המידע הרפואי הטוב ביותר כדי לעזור לך לקבל החלטות. ודא כי אנשים חשובים לך בחיים שלך, חשובים לך בשלב זה בחיים שלך. תן להם לעזור לך. תקשיב מה הרופאים יש להמליץ ​​כדי לעזור לך לקבל את ההחלטות האלה. זה באמת מאמץ קבוצתי. להיות פתוחים, יש מעט מאוד דברים מוחלטים. מה הכי טוב בשבילך היום לא יכול להיות כל כך מחר. להיות מוכן לשנות את השינוי כפי שאתה לשנות את השדה משתנה. Kris:

תודה על הצטרפותך לתוכנית זו HealthTalk ריאות חינוך סרטן. האורח שלנו היה ד"ר מארק קריס, מנהל שירות האונקולוגיה של החולה במרכז הזיכרון לסלואן קטרינג בניו יורק.מאת כולנו ב HealthTalk, אנו מאחלים לך ולמשפחתך את הבריאות הטובה ביותר